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Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam, Cifu.
[Dr. Cifu] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnóstico de síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento diagnóstico.
[Dr. Cifu] Cada episodio se divide en cuatro partes. Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante. Conceptos erróneos comunes, aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado.
[Dr. Cifu] Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad. La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes.
[Dr. Stern] Adam, nuestro tema de esta semana es la lesión renal aguda. ¿Tienes un caso que presentarme?
[Dr. Cifu] Claro que lo tengo. ¿Estás preparado?
[Dr. Stern] Sí. Adelante.
[Dr. Cifu] Este no es un caso sencillo. Se trata de una mujer de 50 años de edad. Tiene antecedentes de lupus eritematoso sistémico y nefritis lúpica. Fue hospitalizada en el área de medicina interna un mes antes, cuando se presentó con fiebre y fatiga de cuatro días de evolución. Había recibido tratamiento con micofenolato mofetilo. Pero en el último año suspendió sus fármacos para control del lupus.
[Dr. Cifu] Al momento de la hospitalización se encontraba taquicárdica, febril, con presión arterial normal y un soplo de aparición reciente. También se le diagnosticó delirio. En la valoración inicial se estableció el diagnóstico de endocarditis por Staphylococcus aureus sensible a meticilina y se inició tratamiento con cefazolina. Sus resultados de laboratorio al momento de la hospitalización informaron nitrógeno úrico sanguíneo de 9 y creatinina de 0.7.
[Dr. Cifu] Estos resultados eran bastante similares a los de un año antes. El delirio se corrigió con lentitud a lo largo de cuatro días de estancia hospitalaria y la creatinina se incrementó de 0.7 a 1.3. Tres días más tarde fue de 3.8. Scott. ¿Qué opinas de este caso?
[Dr. Stern] Creo que es un caso bastante complicado. Es evidente que esta paciente tiene lesión renal, ya sea aguda o crónica. La velocidad con la que se incrementan sus marcadores de función renal es indicación para hospitalizar, ya que la paciente acudió con una creatinina prácticamente normal y en el término de unos cuantos días su tasa de filtración glomerular disminuyó en casi 75%.
[Dr. Stern] ¿En qué enfermedades podríamos pensar? La nefritis típica podría explicar estas manifestaciones. Aunque la velocidad con la que ocurre el deterioro sería muy atípica. La glomerulonefritis no suele ocurrir con tanta rapidez, ni siquiera en casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva. Pero es algo en lo que vale la pena pensar. Esta paciente se encuentra bastante mal.
[Dr. Stern] Dos posibilidades son necrosis tubular aguda o azoemia prerrenal. Vale la pena indagar si los síntomas tienen relación con los fármacos que la paciente recibía. Una de las principales posibilidades diagnósticas es nefritis intersticial aguda por cefalosporinas. También revisaría si ha sido sometida a estudios de imagen con medios de contraste, porque algunos fármacos utilizados en radiología ocasionan daño renal.
[Dr. Stern] Es una posibilidad que quisiera descartar. La obstrucción parece improbable. La paciente es del sexo femenino y no parece tener síntomas de obstrucción.
[Dr. Cifu] Es un caso que me parece interesante porque esta paciente tenía prácticamente todas las razones para padecer lesión renal aguda y se encuentra en mal estado general. Como se comentó al inicio, desde la perspectiva del razonamiento clínico, tenemos a una mujer con nefritis y lesión renal aguda. La nefritis lúpica debe ocupar un lugar preponderante en el diagnóstico diferencial, pero parece una gran coincidencia que esta paciente tuviera una reactivación de la nefritis lúpica al mismo tiempo que fue hospitalizada.
[Dr. Cifu] Y aunque podríamos caer en la tentación de considerarlo lo más probable, en realidad esto no tendría sentido. Al momento de la valoración inicial se la encontró bien hidratada. Su fracción excretada de sodio fue mayor a 1%, por lo que era probable que se tratara de un caso de azoemia prerrenal. Fue valorada por un reumatólogo y él coincidió en que la nefritis lúpica era muy poco probable.
[Dr. Cifu] Se realizaron análisis de orina y de sedimento urinario, los cuales fueron normales de acuerdo con nuestra valoración y la de un nefrólogo. Se revisó su evolución hospitalaria. Al principio la paciente fue valorada por otro grupo de médicos. Sus signos vitales fueron estables a lo largo de su hospitalización. No se realizó tomografía, pero se indicó una resonancia magnética con gadolinio porque la paciente presentó Delirio.
[Dr. Cifu] El estudio fue normal, pero las concentraciones de creatinina empezaron a incrementarse uno o dos días después de ese estudio. Para finalizar esta sección quisiera comentar que el nefrólogo decidió hacer una biopsia renal
[Dr. Stern] ¿De verdad?
[Dr. Cifu] Si consideramos que en apariencia es una nefritis lúpica, esta presentación clínica resulta bastante atípica. Resultó que la biopsia no mostró nefritis lúpica. El resultado no nos sorprendió.
[Dr. Cifu] Más bien nos molestó que decidieran hacer la biopsia.
[Dr. Stern] Yo diría que fue una decisión arriesgada, sin evidencia clínica.
[Dr. Cifu] Posiblemente el nefrólogo pensó que el lupus estaba activo y que no se había ofrecido tratamiento específico y tal vez supuso que la biopsia modificaría el tratamiento de la paciente.
[Dr. Stern] Pero la orina no mostraba proteinuria marcada ni nada en ese sentido.
[Dr. Cifu] No. El estudio inicial de orina fue normal. ¿Quieres comentar algo más antes de pasar a la siguiente sección?
[Dr. Stern] La biopsia renal puede ser de utilidad en pacientes con nefritis intersticial aguda. No puedo negar que hubiera tenido cierto sentido si hubiésemos encontrado necrosis tubular aguda en la biopsia. Tampoco sé si lo que comentas fue lo que llevó a tomar la biopsia, aunque entiendo la presión. La paciente desarrolló insuficiencia renal fulminante justo ante nuestros ojos.
[Dr. Cifu] Así es.
[Dr. Stern] Consideremos que el intervalo de tiempo antes de que el daño se vuelva irreparable es muy estrecho. Lo que pudo actuar como factor motivante. Probablemente le resultó difícil ignorar esa posibilidad.
[Dr. Cifu] Eso es exactamente lo que pensábamos. Creíamos saber que el factor inicial desencadenante fue la endocarditis.
[Dr. Stern] Sí, claro.
[Dr. Cifu] Pensamos que ésa era la causa de su delirio. De hecho, su estado general mejoró con excepción de su función renal. Así que estábamos un poco perdidos.
[Dr. Stern] Tiene mucho sentido. Mientras reflexionamos sobre este caso, revisemos a fondo el tema de la lesión renal aguda. Adam. ¿Tienes algún punto clave que compartir con nosotros sobre cómo abordar a los pacientes que sufren una lesión renal aguda?
[Dr. Cifu] Sí, y en esta ocasión son bastante breves. El primer punto es obvio y consiste en conocer la definición de la lesión renal aguda. Es el incremento de las concentraciones de creatinina en más de 0.3 miligramos por 100 mililitros en menos de 48 horas, o un incremento de las concentraciones de creatinina de más de 50% en comparación con las cifras iniciales.
[Dr. Cifu] En este caso se incrementó en 1.5 miligramos por 100 mililitros en siete días. También puede consistir en una disminución de la diuresis a menos de 0.5 mililitros por kilogramo por hora. Por ejemplo, en un paciente de 70 kilogramos esto correspondería a menos de 45 mililitros por hora durante seis horas.
[Dr. Stern] Tal vez sea importante considerarlo desde el punto de vista del paciente hospitalizado. La creatinina tarda un poco en acumularse y podría ocurrir insuficiente renal fulminante, por lo que tendrían que pasar uno o dos días antes de que la creatinina se incremente lo suficiente para llamar la atención del médico. Podría ser que el paciente presente oliguria.
[Dr. Cifu] Cierto. Probablemente añoramos aquellos días en que a todo paciente hospitalizado se le colocaba una sonda Foley.
[Dr. Stern] Correcto.
[Dr. Cifu] Y ahora tal vez no sea correcto, pero es más frecuente que la oliguria se pase por alto.
[Dr. Stern] De acuerdo.
[Dr. Cifu] En segundo lugar, quisiera mencionar que no puede descartarse la suene terrenal a menos que se valore el estado del volumen circulante, y a menudo no parece que el paciente esté deshidratado. Pero debe realizarse una valoración integral y meticulosa de los antecedentes. Si hay posibles causas de deshidratación, valorar signos vitales y tal vez buscar hipotensión ortostática. Si se valora a un paciente con lesión renal aguda y se sospecha de azoemia prerrenal, es necesario confirmar la disminución del volumen circulante.
[Dr. Cifu] El tercer paso que en realidad podría ser un corolario, es que no es tan simple identificar la causa de la azoemia prerrenal. No se trata sólo de deshidratación. Podría haber disminución del volumen circulante efectivo, de forma que el paciente en realidad podría tener buen volumen circulante o incluso presentar sobrecarga de líquidos. Pero padecer insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipertensión pulmonar u otro trastorno que ocasione que no llegue suficiente sangre a los riñones.
[Dr. Stern] Es una buena observación.
[Dr. Cifu] El cuarto punto que quisiera mencionar son las causas intrarrenales. Podría ser difícil recordarlas. Básicamente, sólo tienes que memorizar el diagnóstico diferencial. En mi caso, trato de utilizar una organización anatómica para las causas intrarrenales de lesión renal aguda. De forma que pienso en causas tubulares como la necrosis tubular aguda. Causas intersticiales que ya comentaste con la nefritis intersticial, causas glomerulares en las cuales ya pensamos al mencionar la nefritis lúpica o bien causas vasculares.
[Dr. Cifu] ¿Podría haber un evento vascular? En esta paciente podríamos imaginar que puede presentar todas estas causas, incluyendo las enfermedades prerrenales o posrenales. En quinto lugar, recordamos que nunca debe pasarse por alto una posible obstrucción. La obstrucción como causa de lesión renal aguda es fácil de corregir. Con frecuencia no se le da la debida importancia porque el paciente puede referir que está orinando bien, pero esto podría ser incorrecto.
[Dr. Cifu] Una persona puede pensar que está orinando bien y aun así presentar nefropatía obstructiva.
[Dr. Stern] ¿En este caso, cómo se valora la obstrucción?
[Dr. Cifu] Por lo general se inicia con una ecografía que podría ser vesical, o bien con la colocación de una sonda Foley para medir la cantidad de orina vesical. A menudo pensamos en hipertrofia prostática benigna en varones de edad avanzada. Pero también podría tratarse de vejiga neurógena. Incluso podría tratarse de obstrucción de catéter.
[Dr. Stern] De acuerdo. ¿Podrías informarnos cómo evolucionó la paciente?
[Dr. Cifu] La biopsia descartó el diagnóstico de glomerulonefritis y no era compatible con nefritis intersticial. Sugería necrosis tubular aguda.
[Dr. Stern] Interesante.
[Dr. Cifu] Se repitieron los exámenes de orina. En la orina el nefrólogo identificó cilindros pardos abundantes. En ese momento se estableció el diagnóstico. Nos llamó la atención que en el primer examen de orina no se encontraran estos cilindros. Eso me hizo sentir mal porque se sometió a la paciente a una biopsia renal no justificada. Más tarde, la paciente evolucionó de la forma habitual para la necrosis tubular aguda.
[Dr. Cifu] Su creatinina aumentó con rapidez. Sus concentraciones fueron de casi 5.5 miligramos por 100 mililitros y más tarde presentó diuresis después de la corrección de la necrosis tubular aguda. La paciente nunca presentó anuria total y la creatinina regresó a concentraciones normales. Fue dada de alta dos semanas más tarde con creatinina de a 1.2 miligramos por 100 mililitros, un poco más elevada de lo que presentaba al inicio, pero en cifras cercanas a lo normal para ella.
[Dr. Stern] ¿Cómo se trató la necrosis tubular aguda?
[Dr. Cifu] Sólo se le ofreció tratamiento de sostén. Creo que la parte más complicada en el tratamiento de la necrosis tubular aguda es el control del volumen circulante. La paciente se encontraba en malas condiciones generales, por lo que fue difícil mantener el consumo de líquidos por vía oral. Se hizo un gran esfuerzo para mantener un nivel adecuado de hidratación, considerando que al inicio la paciente orinaba poco y más tarde presentó diuresis intensa con la corrección de la necrosis tubular aguda.
[Dr. Stern] A veces en el tratamiento de pacientes con necrosis tubular aguda se necesita diálisis, la cual nunca es curativa. Sólo consiste en un tratamiento de sostén en espera de que ocurra la recuperación espontánea de los tubos renales.
[Dr. Cifu] Ése es un punto de gran relevancia.
[Dr. Stern] Es una pena que acabara necesitando una biopsia. Podría solicitarse a las autoridades que vuelvan a instalar microscopios en las áreas de hospitalización, de forma que se pueda observar el sedimento urinario con mayor facilidad. Pasemos a la siguiente sección del podcast. Hablemos de información relevante, conceptos erróneos comunes, aspectos que nos molestan o nos inquietan e información clínica importante. Adam.
[Dr. Stern] ¿Quieres empezar con alguna información relevante?
[Dr. Cifu] Claro. Recordemos que definimos la información relevante como los datos de la anamnesis o la exploración física que sugiere claramente un diagnóstico. Es decir, aquellos indicadores con razón de probabilidad mayor a diez. Los cilindros granulosos son muy específicos para el diagnóstico de necrosis tubular aguda. Si se observan más de diez cilindros granulosos por campo de gran aumento, puede establecerse el diagnóstico de necrosis tubular aguda.
[Dr. Stern] Otra información relevante es que una fracción excretada de sodio mayor a 1% es muy específica para necrosis tubular aguda con un intervalo de precisión diagnóstica de 75 a 95%. Revisemos ahora los conceptos erróneos.
[Dr. Cifu] Un concepto equivocado que se repite mucho es que los pacientes deben estar anúricos para confirmar que presentan una lesión renal aguda obstructiva. Esto no es correcto. Si un paciente acude mencionando que no puede orinar y las concentraciones de creatinina han aumentado, ya tenemos el diagnóstico. En mi práctica profesional me encuentro con varones con síntomas obstructivos por hipertrofia prostática benigna de al menos diez años de evolución.
[Dr. Cifu] Valoro su función renal y descubro que su creatinina se ha duplicado, pero cuando regresan a valoración suelen mencionar que están asintomáticos. Luego se observa que tienen orina residual de litro y medio con creatinina en cifras normales.
[Dr. Cifu] Si. A veces colocas una sonda Foley y extraes un gran volumen de orina residual. Quisiera comentar algunas ideas equivocadas sobre la pielonefritis. A menudo se piensa que la pielonefritis puede causar lesión renal aguda. Pero esto es incorrecto. La única situación en que la pielonefritis podría ocasionar lesión renal aguda es si provoca hipotensión
[Dr. Stern] con azoemia prerrenal o necrosis tubular aguda franca. La pielonefritis no suele causar daño suficiente para producir lesión renal aguda.
[Dr. Cifu] Es difícil que eso ocurra. La mayoría de las personas con pielonefritis aguda cursan con concentraciones completamente normales de creatinina.
[Dr. Stern] ¿En lo que se refiere a los aspectos que nos inquietan, tienes algo que comentar?
[Dr. Cifu] Quisiera precisar la diferencia entre necrosis tubular aguda y lesión renal aguda. La lesión renal aguda tiene numerosas causas, mientras la necrosis tubular aguda sólo es una de las causas de lesión renal aguda. Si se asume que toda lesión renal aguda es ocasionada por necrosis tubular aguda, te equivocarás la mayor parte de las veces.
[Dr. Stern] Yo quisiera hacer énfasis en que es fundamental valorar el estado de volumen circulante del paciente. Debe considerarse un signo vital y encender las alertas. Es importante tomar signos vitales con los pacientes sentados y de pie. Cuando los pacientes se encuentran en posición erecta, disminuye la presión arterial y aumenta el pulso.
[Dr. Cifu] Tengo otro comentario. La presencia de eosinófilos en la orina no es suficiente para diagnosticar nefritis intersticial. La razón de probabilidad positiva para eosinófilos en orina es de 1.45 y la razón de probabilidad negativa es de 0.83. Así que este indicador puede apoyar el diagnóstico, pero no es una medición definitiva.
[Dr. Stern] Deberíamos dejar de realizar esa prueba.
[Dr. Cifu] Exacto. Parece un retroceso, aunque en ocasiones existe cierta correlación.
[Dr. Stern] Muy bien. Nuestra última sección se refiere a la información clave.
[Dr. Cifu] El primer punto, que es bastante conocido, es que existe una relación inversa y exponencial entre la creatinina y la tasa de filtración glomerular. Al inicio, los cambios pequeños son muy evidentes, así que si pasa de una creatinina de 1 a 1.5, la tasa de filtración glomerular disminuyó en 50%. Sin embargo, más adelante una disminución de la tasa de filtración glomerular de 50% se reflejaría en un incremento de la creatinina de 4 a 6 miligramos por 100 mililitros.
[Dr. Cifu] Cuando una persona al inicio tiene una concentración casi normal de creatinina y aumenta de 1 a 1.4 o de 0.7 a 1.3, existe un gran problema.
[Dr. Stern] A menudo esto se pasa por alto.
[Dr. Cifu] Con frecuencia.
[Dr. Stern] La información clínica clave que quiero mencionar es que debe realizarse ecografía a los pacientes que acuden con lesión renal aguda.
[Dr. Cifu] Es un estudio sencillo de bajo costo, no invasivo y que puede aclarar el diagnóstico.
[Dr. Stern] Y parece ser mejor que la cuantificación de eosinófilos en orina.
[Dr. Cifu] Es necesario recordar que hay tres pasos en el tratamiento de la lesión renal aguda. Primero es identificar la causa. Volvamos a la definición de la que hablábamos. En la práctica cotidiana sueles encontrar numerosos pacientes con creatinina elevada, pero es necesario identificar cuándo un paciente presenta lesión renal aguda. En segundo lugar, al iniciar el diagnóstico diferencial es necesario pensar en las posibles causas e iniciar un estudio diagnóstico teniendo en mente que podría omitirse una lesión renal aguda.
[Dr. Cifu] Debes detenerte analizar la lista de fármacos que recibe el paciente, suspender los fármacos nefrotóxicos y ajustar la dosis cuando sea necesario con base en la depuración renal.
[Dr. Stern] Si es un error que se puede cometer con facilidad, es necesario analizar los medicamentos que ya recibe el paciente y evitar la sobredosis, que podrían tener consecuencias nefastas.
[Dr. Cifu] Yo sigo un sistema que podría parecer un poco extraño. Hice una lista de los que considero los errores más graves de mi carrera, con la esperanza de no volver a cometerlos. Hace 25 años, cuando era residente, atendía a una mujer en la Unidad de Cuidados Intensivos. Ella se encontraba grave, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca. Era una de esas pacientes que, con 500 mililitros de más en las soluciones, entraba en insuficiencia cardíaca y con 500 mililitros menos se encontraba hipotensa.
[Dr. Cifu] Durante más de un mes estuve trabajando con ella. En algún momento del tratamiento le administré una dosis errónea de gentamicina y muy pronto noté que había cambiado su función renal. Es un error que siempre recuerdo y que me ayuda a mantenerme alerta.
[Dr. Stern] La gentamicina era un fármaco difícil de dosificar. Por fortuna ya no se utiliza.
[Dr. Cifu] Y esto ocurrió en una época en que los farmacéuticos no acompañaban al médico en la visita hospitalaria.
[Dr. Stern] Es verdad. Mi último comentario tiene que ver con la fracción excretado de sodio y con su interpretación en pacientes que reciben diuréticos. Pero antes recordemos que es la fracción excretada de sodio. Es la cantidad de sodio que se filtra y se excreta. En la azoemia prerrenal los riñones continúan funcionando. No se excreta sodio porque el riñón percibe que hay disminución del volumen circulante y lo reabsorbe de forma que la fracción excretada es baja.
[Dr. Stern] En cambio, en la necrosis tubular aguda hay necrosis celular. No puede reabsorberse el sodio de forma que la fracción excretada es alta y se obtienen cifras normales en esta medición. Sin embargo, un error común es olvidar que algunos pacientes reciben diuréticos. Los diuréticos pueden forzar la excreción de sodio y ocasionar que las fracciones secretadas de sodio sean elevadas, incluso cuando el paciente tenga un trastorno terrenal.
[Dr. Stern] En tales casos debería utilizarse la fracción excretada de urea.
[Dr. Cifu] Esa es una descripción perfecta de las fracciones excretadas de sodio y de urea. Esperamos que este episodio les haya resultado útil y ameno. Los podcast de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill. Para más información, consulte ese diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte 28. Lesión renal aguda. Disponible en Accessmedicina.com.
[Dr. Cifu] Gracias. La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.