Episodio 23: Mujer de 29 años con enfermedad de Graves y dolor torácico

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 23: Mujer de 29 años con enfermedad de Graves y dolor torácico

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[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 29 años fue valorada por ansiedad, palpitaciones y diarrea, y se diagnosticó enfermedad de Graves.

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[CATHY HANDY] Tomemos un minuto para comentar sobre la enfermedad de Graves, porque es una causa común de hipertiroidismo y de tirotoxicosis. La enfermedad de Graves es un fenómeno autoinmunitario que se inicia por la producción de anticuerpos contra el receptor de hormona estimulante de la tiroides o TSH. Estos anticuerpos causan estimulación tiroidea excesiva y secreción activa de insulina. Volviendo al caso, lo que se acaba de mencionar es una presentación común para la enfermedad de Graves.
Es un trastorno más frecuente en mujeres que en varones y los síntomas aquí mencionados, ansiedad, palpitaciones y diarrea, son muy comunes. También puede observarse exoftalmos, que es la manifestación ocular característica.

01:33
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo se diagnostica el hipertiroidismo?

01:36
[CATHY HANDY] La mejor prueba inicial para el diagnóstico es la medición de las concentraciones séricas de TSH. Químicamente son bajas o indetectables, lo que yo esperaría en este caso. También podría haber elevación de T4 total y T4 libre. Otra forma de diagnosticar la enfermedad de Graves, además de los estudios serológicos, sería una gammagrafía tiroidea con captación difusa o bien, la búsqueda de autoanticuerpos característicos.

02:08
[CHARLIE WIENER] Volvamos a la pregunta. Antes de que la paciente iniciara el tratamiento para sus síntomas, presentó un episodio de dolor torácico agudo por lo que acudió al servicio de urgencias. El médico tratante considera la posibilidad de embolia pulmonar y solicitó una angiografía con CT. Sin embargo, el radiólogo se comunicó con el médico tratante y le explicó que la realización del estudio podría ser potencialmente peligroso. ¿Cuál de las siguientes opciones explica mejor la recomendación del radiólogo?
A) La exposición al medio de contraste yodado en pacientes con enfermedad de Graves puede exacerbar el hipertiroidismo.
B) La embolia pulmonar es una enfermedad extremadamente poco común en pacientes con enfermedad de Graves.
C) La exposición a la radiación en pacientes con hipertiroidismo se asocia con incremento en el riesgo de cáncer subsiguiente
D) La taquicardia con la enfermedad de Graves limita la calidad de la imagen de la angiografía por CT y no permite una valoración precisa de la presencia o ausencia de embolia pulmonar
E) El radiólogo está confundido; la angiografía por CT es un procedimiento seguro en pacientes con enfermedad de Graves.

03:25
[CATHY HANDY] Los pacientes con enfermedad de Graves tienen hiperestimulación crónica de la glándula tiroides que lleva al aumento en la producción de T4; necesario para la síntesis de T4 tiroidea, lo que ocasiona una deficiencia relativa de yodo. En estos casos, la producción de T4 se ve limitada por la disponibilidad de yodo. Cuando se expone a paciente a un medio de contraste yodado, puede corregirse la deficiencia de yodo y por tanto se producirá secreción aumentada de T4 y deterioro de la tirotoxicosis.

03:59
[CHARLIE WIENER] ¿Esto podría poner en riesgo la vida de la paciente?

04:03
[CATHY HANDY] La forma más grave es la tormenta tiroidea y los pacientes pueden morir de esto por complicaciones cardiacas o neurológicas graves. Hay algunas estimaciones que indican que la mortalidad es de hasta 30%.

04:16
[CHARLIE WIENER] Pareciera que la opción A es la respuesta correcta, el medio de contraste yodado podría precipitar una tormenta tiroidea. ¿Por qué el resto de las respuestas son incorrectas en este caso?

04:27
[CATHY HANDY] El resto de las opciones en realidad no son buenas. La embolia pulmonar puede ocurrir en pacientes con enfermedad de Graves, de forma que no es posible elegir esa. La exposición a la radiación con un solo estudio de tomografía computarizada no se asocia con incremento en el riesgo de cáncer secundario. La taquicardia no impide la valoración de una posible embolia pulmonar. Recuérdese que en la embolia pulmonar la taquicardia es una manifestación común. En este caso en particular, estoy de acuerdo con el radiólogo.

05:01
[CHARLIE WIENER] La pregunta se refiere al inicio del tratamiento para la enfermedad de Graves. ¿Tienes algún comentario en ese sentido?

05:08
[CATHY HANDY] Al inicio, mientras se encuentran en estado de toxicidad, en la mayor parte de los casos se inicia con β-bloqueadores para ayudar al control de los síntomas. Las opciones para un tratamiento definitivo incluyen los fármacos antitiroideos como metimazol, cirugía o yodo radiactivo. La decisión de qué tratamiento utilizar suele depender de la intensidad de los síntomas y qué tan rápido es necesario reducirlos. Las enfermedades asociadas que podría padecer el paciente también influyen en la decisión sobre qué modalidad terapéutica utilizar. Otra razón para evitar el medio de contraste en esta paciente, además de la posibilidad de ocasionar que empeoren algunos de los síntomas, es la corrección de una deficiencia leve de yodo que podría hacer menos útil el tratamiento con yodo radiactivo para la enfermedad de Graves, porque la captación de yodo radiactivo por la tiroides disminuirá si se han repuesto los depósitos de yodo.
El yodo radiactivo funciona mejor cuando la tiroides se encuentra en lo que se conoce como "hambre de yodo".

06:17
[CHARLIE WIENER] Entonces, la administración de medio de contraste yodado corregirá la deficiencia relativa de yodo y hará menos eficaz el tratamiento subsiguiente con yodo radiactivo.

06:27
[CATHY HANDY] Es correcto.

06:28
[CHARLIE WIENER] En este caso se identifica que debe evitarse la administración de medios de contraste yodados en pacientes con enfermedad de Graves porque puede precipitar tirotoxicosis o incluso precipitar una tormenta tiroidea. En segundo lugar, la administración de yodo puede hacer menos eficaz el tratamiento subsiguiente con yodo radiactivo.

06:48
[CATHY HANDY] Para obtener más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 376, Estudio del paciente con enfermedades endocrinas y 384, Hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis.

07:09
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.